Депресія

Количество просмотров: 1398

Депресія – це психічний розлад, що характеризується набором симптомів, що укладаються в т. н. «депресивну тріаду»: зниження настрою, що супроводжується почуттям туги, пригніченості, відчуттям душевного болю, «каменя за грудиною»; рухова і розумова загальмованість, відчуття, що пам'ять і інтелект стали гірше працювати, нездатність зосередитися, виконувати звичну роботу; специфічні порушення мислення (знижена самооцінка, нездатність побачити позитивні моменти в тому, що відбувається і т. д.); крім того, нерідко приєднуються соматичні симптоми головного болю, болю в серці, животі, запаморочення, різних неприємних  тілесних відчуттів, порушень сну, зниженням апетиту, яке часто призводить до значущої втрати ваги.
       Виділяють групу «маскованих депресій», при яких переважне значення набувають не психічні, а вищевказані соматичні скарги хворих. У цьому випадку звернення до психіатра затягується, а пацієнти довго і безуспішно обстежуються і лікуються у лікарів-інтерністів різного профілю.
       Депресивні симптоми поділяються на типові (основні) та додаткові. При наявності депресії, згідно МКБ-10, повинні бути присутніми два основних симптому і не менше трьох додаткових.
До типовим (основним) симптомів депресії відносяться:
пригнічений настрій, не залежне від обставин, що протягом тривалого часу (від двох тижнів і більше);
ангедония — втрата інтересу або задоволення від раніше приємною діяльності;
виражена стомлюваність, «занепад сил», що характеризуються стабільністю даного стану (наприклад, протягом місяця).
Додаткові симптоми:
• песимізм;
• почуття провини, непотрібності, тривоги і (або) страх;
• занижена самооцінка;
• нездатність концентруватися і приймати рішення;
•думки про смерть і (або) самогубство;
• нестабільний апетит, зазначене зниження або збільшення у вазі;
• гликогевзия
• порушений сон, присутність безсоння або пересипання.
Відповідно до діагностичних критеріїв МКХ-10, діагноз депресивного розладу визначається, якщо тривалість симптомів становить не менше 2 тижнів. Проте діагноз може бути поставлений і для більш коротких періодів, якщо симптоми незвично важкі і наступають швидко.
     Для кількісної оцінки тяжкості депресивного розладу використовуються різні діагностичні шкали. Найбільш поширеною з них є шкала Гамільтона, що складається з 21 пункту, яка заповнюється в ході структурованого  клінічного інтерв'ю. При використанні даної методики слід оцінювати стан пацієнта в попередні кілька днів або тижнів. Подальше застосування цієї шкали в ході лікування дозволяє провести оцінку його ефективності.
    Іншим важливим методом дослідження при депресії є опитувальник великої депресії, який розроблений ВООЗ на основі критеріїв діагностики МКХ-10 для великого депресивного розладу. Пацієнт повинен оцінити за шкалою Лейкерта  (від затвердження «повністю згоден» до «повністю не згоден») кожен діагностичний критерій депресивного розладу.
      Основним методом лікування депресивного розладу є медикаментозна терапія. Головним чином використовуються антидепресанти. Ці препарати поділяються на кілька груп за механізмом дії та оказываемому ефекту. Найважливішим патогенетичним механізмом розвитку депресивного синдрому є недолік нейротрансмітерів в синаптичної щілини, тобто речовин, які здійснюють передачу нервового імпульсу від одного нейрона до іншого. Головним завданням будь-якого антидепресанту є підвищення провідності нервової тканини, яка здійснюється різними шляхами. Основними нейротрансмітерами, концентрація яких знижується при депресії, є серотонін і ноардреналин.
    Інгібітори моноамінооксидази (ІМАО) є препаратами, які блокують дію ферменту, що руйнує структуру біогенних амінів. Виділяють два види цього ферменту: МАО-А, який руйнує структуру серотоніну, норадреналіну, частково дофаміну і МАО-Б, відповідальний за дезамінування β-фенілетиламіну, дофаміну і тираміну, що надходить в організм з їжею. Застосування препаратів даної групи пов'язане з високим ризиків побічних дій, пов'язаних з блокуванням ферментів печінки, які також утилізують багато препаратів від кашлю та застуди, пероральні гіпоглікемічні засоби, леводопу та ін.; необхідністю виключення багатьох продуктів харчування, що містять тирамін (витримані солоні, консервовані продукти молочного, м'ясного, рибного походження), це необхідно для предотвращния розвитку «сирного синдрому, пов'язаного з вкрай підвищеним АТ, ризику  інсульту та інфаркту міокарда.
     При застосуванні селективних інгібіторів МАО-А (моклобемид, піразидол, інказан, бефол) та МАО-В (селегілін) ризик розвитку таких побічних дій менше, немає необхідності дотримуватися таку жорстку дієту, тим не менш рекомендується обмежувати споживання їжі, багатої тирамином, уникати застосування симпатоміметиків.  
      Трициклічні антидепресанти є одними з найбільш широко застосовуваних у психіатричній практиці препаратів. Вони зручні тим, що мають парентеральні форми випуску для внутрішньом'язового і внутрішньовенного вживання. Блокує зворотне захоплення (реаптейк) нейромедіаторів (переважно норадреналіну і серотоніну) пресинаптической мембраною. Показані при лікуванні помірної та тяжкої ендогенної депресії, симптоматика якої включає психомоторні і соматичні симптоми, такі як розлади сну і апетиту. До цієї групи відносяться амітриптилін, кломіпрамін, іміпрамін, триміпрамін, докселин. Недоліками ТЦА є[43]:
велика кількість побічних ефектів, внаслідок цього — найгірша переносимість препаратів даної групи і часте небажання пацієнтів застосовувати їх;
висока токсичність при передозуванні;
наявність великої кількості протипоказань, що обмежує їхнє застосування у літніх і соматично ослаблених хворих;
тератогенний ефект;
дуже вузький терапевтичний діапазон, який заважає істотно збільшувати дозу порівняно з максимально допустимою по інструкції;
перехресна резистентність (якщо у пацієнта виявився неефективний один препарат цієї групи, практично немає сенсу призначати іншого)
   Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну надають стимулюючу дії не синаптичну передачу шляхом уповільнення реаптейка (зворотного захоплення) серотоніну з синаптичної щілини. До даної групи відносяться флувоксамін, сертралін, флоуксетин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам. Перевагами цієї групи препаратів є порівняно краща переносимість, незначно виражені побічні ефекти, можна порівняти за ефективністю з трициклічними антидепресантами (за даними клінічних досліджень). Недоліками є гастроентерологічні побічні ефекти, можливо підвищення рівня пролактину в крові, сексуальні дисфункції.
    Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (СИОЗСиН), або антидепресанти «подвійної дії» — це сучасна група антидепресантів з малими або мінімальними побічними ефектами і доброю переносимістю. Препарати даної групи є потужними антидепресантами, переважаючими по антидепресивний активності селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, і наближаються по силі до трициклічних антидепресантів. Ці препарати особливо ефективні при лікуванні важких депресій. Відомі представники цієї групи — венлафаксин (велаксин, велафакс, венлаксор, эфевелон), дулоксетин (симбалта), милнаципран (іксел). Новим представником групи також є левомилнаципран -- левовращающій енантіомер милнаципрана.
     Крім медикаментозної терапії також доцільно використання методів психотерапії та медико-соціальної реабілітації для повернення пацієнта до здорового функціонування. Серед психотерапевтичних методів виділяють когнітивно-поведінковий, спрямований на усунення конкретних проблем пацієнта шляхом роботи з його способи поведінки в певних ситуаціях . міжособистісний підхід в центр уваги ставить побудова здорових відносин між пацієнтом і лікарем, де хворий зможе відчути себе в дружній та приймаючої обстановці. Психодинамічний підхід спрямований на встановлення глибинних особистісних протиріч пацієнта, які проявляються у вигляді депресивних симптомів, а також поступове їх подолання шляхом внутрішнього зростання.